Caso Clínico, Médica Sur

Paciente:

RMDLP

Género:

Mujer

Edad:

34 años

Fecha de ingreso:

Noviembre 2011

Antecedentes Heredo Familiares

Familiares de primer grado interrogados y negados.

Antecedentes Personales No Patológicos

Originaria de Veracruz y residente de la ciudad de México, habita en casa propia, la cual cuenta con todos los servicios de urbanidad, sin animales domésticos. Se alimenta 3 veces al día, su dieta incluye todos los grupos de alimentos: verduras 5/7, frutas5/7, carnes rojas 3/7, carnes blancas 1/7, lácteos 3/7. Sedentaria. Tabaquismo e ingesta de bebidas alcohólicas negado.

Grupo sanguíneo O +. Religión cristiana. Inmunizaciones de la infancia completas, de la edad adulta ninguna. Sin alteraciones en el ciclo del sueño, duerme 8 hrs diarias, reparadoras.

Combe negado. Viajes recientes negados.

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos: Medio de contraste yodado. Traumáticos: esguince de tobillo izquierdo hace 13 años. Quirúrgicos: Tumorectomía de tiroides de ambos lóbulos no anatómica en 2006; segunda exploración quirúrgica de cuello, esternotomía y tumorectomía no anatómica con liberación traqueal en 2009; colecistectomia en Julio del 2007; dos cesáreas. Crónico-degenerativos: Hipotiroidismo desde hace 6 años secundario a tiroidectomía en tratamiento actual con levotiroxina 100mcg c/24h. Niega alérgicos y transfusionales. Niega consumo crónico de otros medicamentos.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarca a los 13 años. G2, C2. Ritmo 28 X 7 días. IVS a los 20 años. FUM 29/10/2010. Citología cervico-vaginal: 01/10/2010 con hallazgo de pólipo (sin tratamiento). DoCa Mama negado. MPF: Salpingoclasia el 09 de mayo del 2009.

Padecimiento Actual

Inicia su padecimiento en Agosto del 2004 durante el 1º mes de su segunda gesta, al notar la presencia de un nódulo en cuello con crecimiento lento y progresivo, clínicamente refirió fatiga y agitación únicamente. Al terminar su embarazo, se realiza TAC en la cuál se encuentra una masa cervical homogénea sin calcificaciones con extensión intratorácica que parece depender de tiroides. Acudió con múltiples médicos y se solicitaron los siguientes estudios de extensión: Gammagrama y BAAF. Es referida a médico cirujano para tratamiento quirúrgico en Marzo del 2006 y posteriormente inició manejo de sustitución con levotiroxina y esteroide. En el 2009 se realizó TAC de cuello y tórax (imágenes 1, 2 y 3) y se decidió someterse a un segundo evento quirúrgico, donde se realizó exploración quirúrgica de cuello, esternotomía y tumorectomía no anatómica con liberación traqueal; posterior a ello llevó tratamiento con prednisona 50mg c/24h, tamoxifeno 20mg c/24hrs, y levotiroxina tab 100mcg c/24hrs. En Julio del 2011 nota nuevamente aparición de tumoración en cuello, con dolor de tipo punzante, irradiado hacia columna cervical, con sensación de descarga eléctrica, crecimiento gradual de la misma, dificultad respiratoria intermitente con opresión en cuello, tos nocturna y disfonía.

Se realiza nueva tomografía de tórax (imágenes 4, 5 y 6) y se programa para resección de tumoración residual motivo por el que acude.

Exploración Física

Peso: 67 kg IMC: 26.8 kg/m2 TA: 120/80 TEMP: 36.4ºC
Talla: 1.58 m FC: 90 lpm FR: 19 rpm SaO2: 98%
Mujer de edad aparente similar a la cronológica.

Cráneo: normocefala, isocoria con normorreflexia, reflejo consensual y fotomotor presente, narinas y conductos auditivos externos permeables, adecuada coloración de piel y tegumentos, cavidad oral sin alteraciones, faringe sin alteraciones.

Cuello: cilíndrico, tráquea central, móvil, con presencia de masa localizada en cara anterior, de predominio izquierdo, de 10x4 cm, dura de bordes lisos, bien delimitados, adherida a planos profundos, no dolorosa, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin adenomegalias.

Tórax: normolíneo con movimientos de amplexión y amplexación conservados y simétricos, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad, sin soplos ni agregados. Campos pulmonares con murmullo vesicular generalizado, no se integra síndrome pleuropulmonar.

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, peristalsis disminuida en frecuencia e intensidad.

Extremidades: eutróficas, sin datos de compromiso neurovascular distal.

Neurológico: alerta, orientada, con funciones mentales, nervios craneales, fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y reflejos de estiramiento muscular sin alteraciones, sin atávicos, ni datos de irritación meníngea, sin asterixis.

Laboratorio y gabinete de ingreso

18/11/11: Hb 15.2, Hto 43.8, Pl 234, leu 9.3, neu 6.9, linfos 1.5, glu 92, BUN 13.1, Cr 0.48, Ca 8, P 2.9, alb. 3.2, Ca corregido 8.6.
02/06/11: TSH 0.97, T4T 7.8, T3T 0.83, T4L 1.07, T3L 2.61